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Control de la frecuencia ventricular aguda diltiazem en la Fibrilación Auricular -): IV Combinación de diltiazem y digoxina vs IV diltiazem solo desde el pecho, 02/01/01 por Norrapol Wattanasuwan IV Combinación de diltiazem y digoxina vs IV diltiazem solo Objetivo: Analizar la eficacia de una combinación IV de diltiazem y digoxina vs IV diltiazem solo para el control de la frecuencia ventricular aguda en pacientes con fibrilación auricular. Diseño: Estudio prospectivo, aleatorizado, estudio abierto. Pacientes y métodos: Cincuenta y dos pacientes con fibrilación auricular y frecuencias ventriculares no controladas fueron asignados al azar para recibir ya sea una combinación IV de diltiazem y la digoxina o IV diltiazem solo y se observaron durante 12 h. El control de la tasa de éxito se definió como una frecuencia ventricular es inferior a 100 latidos por minuto (lpm) que persiste durante 1 hora o la conversión a ritmo sinusal. La pérdida de control de la frecuencia se define como un aumento de la frecuencia ventricular que es mayor de 100 lpm persistentemente para que sea mayor de 30 min o de rebote a la fibrilación auricular. Resultados: En ambos grupos de tratamiento (n 26 cada uno), todos los pacientes que alcanzaron el control de la frecuencia ventricular éxito y comparable a las 12 h. La media (o - SD) tiempo necesario para lograr el control de la tasa de éxito fue menor en el grupo de combinación (15 - 16 frente a 22 o - 22 min). Seis pacientes en el grupo de combinación y 11 en el diltiazem-solo brazo de los episodios de pérdida de control de la frecuencia experimentaron. Esta pérdida en el grupo de combinación fue menor que en el grupo de diltiazem independiente (14 vs 39 episodios p 0,05). La pérdida de control de la tasa por paciente en el grupo de combinación fue también menor que en el grupo de diltiazem-solo (2,0 o - 1,0 vs 3,5 o - 1,9 episodios por paciente P 0,04). Conclusiones: Este estudio demuestra que en pacientes con fibrilación auricular que tienen una respuesta ventricular rápida, la combinación IV de diltiazem y digoxina resultados en un control de la frecuencia ventricular más eficaz con menos fluctuaciones que el alcanzado por el tratamiento con diltiazem IV solo. (Chest 2001 119: 502 a -506) Palabras clave: control de la frecuencia ventricular fibrilación auricular agentes de nodo auriculoventricular de bloqueo de tratamiento de combinación pérdida aguda de diltiazem digoxina Abreviatura control de la frecuencia ventricular: latidos por minuto bpm La fibrilación auricular es el tipo crónica más común de arritmia. La prevalencia de la fibrilación auricular en la población adulta es de 4 y aumenta con la edad, desde que es inferior a 0,5 en los pacientes de 25 a 35 años de edad que es superior a 5 en los pacientes es mayor de 69 años de edad.1 Los objetivos del tratamiento para la fibrilación la fibrilación ventricular incluyen control de velocidad, la conversión a ritmo sinusal, el mantenimiento del ritmo sinusal, y la prevención de la tromboembolia events.2,3 control de la frecuencia ventricular es el objetivo principal en el tratamiento a corto plazo de la fibrilación auricular debido a que los síntomas de los pacientes son principalmente gobernados por el control de la frecuencia ventricular rápida rate.2,4 ventricular generalmente se logra mediante el uso de agentes de nodo de bloqueo auriculoventricular incluyendo digoxina, antagonistas del calcio, bloqueadores beta-adrenérgicos, y amiodarone.5,6 digoxina ha sido el principal tratamiento para retardar la frecuencia ventricular en fibrilación auricular para es mayor de 200 años y había permanecido así hasta 1992.7 en la actualidad, diltiazem y otros agentes de nodo de bloqueo auriculoventricular han sido recomendados como terapia de primera línea para el control de la frecuencia ventricular en la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular, con la digoxina se utiliza como segunda línea therapy.8-10 Sin embargo, digoxina todavía se utiliza para el control de la frecuencia ventricular en el tratamiento a corto plazo de la fibrilación auricular, ya sea como tratamiento de primera línea o como una adición a otros bloqueadores del nodo AV para el efecto sinérgico. El efecto beneficioso de la administración de una combinación de digoxina y IV esmolol para control de la frecuencia ventricular aguda en la fibrilación auricular ha sido demonstrated.6 Varios estudios han comparado y confirmado la eficacia de la digoxina IV y diltiazem IV utilizado individualmente para control de la frecuencia ventricular a corto plazo en pacientes con fibrillation.11-13 fibrilación sin embargo, la eficacia de una combinación IV de diltiazem y digoxina vs IV diltiazem solo para el control de la frecuencia ventricular aguda no se ha investigado antes. Material y métodos Cincuenta y dos pacientes que se presentaron en el Hospital Universitario de Long Island con fibrilación auricular y frecuencias ventriculares rápidas se inscribieron en el estudio. El consentimiento informado se obtuvo de todos los participantes. Una frecuencia ventricular rápida se define como una frecuencia ventricular de es mayor de 100 latidos por minuto (lpm). Los pacientes con PA sistólica es inferior a 90 mm Hg, insuficiencia aguda congestiva cardíaca, síndromes coronarios agudos, la frecuencia ventricular es inferior a 200 latidos por minuto, condiciones médicas coexistentes inestables (por ejemplo, fiebre, sepsis, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática aguda, tirotoxicosis, o SDRA), síndrome de preexcitación, historias de la alergia al diltiazem o digoxina, la falta de consentimiento del paciente o el médico de los pacientes, y de tomar cualquier medicamento antiarrítmicos dentro de 1 semana antes de la presentación fueron excluidos del estudio. La fibrilación auricular es de menos de 72 h de duración se considera como siendo de reciente comienzo. El estudio se realizó con un diseño abierto, aleatorizado prospectivo y fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional para la investigación con sujetos humanos de la Long Island College Hospital. Los pacientes se reclutaron de forma consecutiva y se asignaron al azar a dos grupos de tratamiento de igual número de pacientes, uno que involucra terapia de combinación con un IV de diltiazem y la digoxina y la otra terapia que implica sólo con diltiazem IV. Todos los pacientes recibieron IV diltiazem (Cardizem Hoechst Marion Roussel Kansas City, MO), 0,25 mg / kg, en 0 h durante 2 min como un bolo inicial seguido de una infusión continua de mantenimiento a una velocidad de 10 mg / h. A los 15 min, un segundo bolo de diltiazem, 0,35 mg / kg fue dado si la frecuencia ventricular era todavía es mayor que 100 bpm. Los pacientes del grupo de tratamiento combinado recibieron un total de 1 mg IV digoxina (Lanoxin Glaxo Wellcome Research Triangle Park, Carolina del Norte), además de diltiazem IV. Una dosis inicial de 0,5 mg IV digoxina fue dado en 0 h junto con la primera dosis en bolo de diltiazem, seguido de dos dosis de 0,25 mg IV digoxina a las 2 h y 4 h. Las segunda y tercera dosis de digoxina se aplicarán cuando la frecuencia ventricular era es inferior a 55 latidos por minuto en el momento dosis programada. Todos los pacientes fueron controlados continuamente por la frecuencia cardíaca y el ritmo cardíaco en la unidad de cuidados cardíacos durante 12 h. La tendencia de la frecuencia cardíaca metros fue utilizado para registrar las frecuencias ventriculares por hora y los episodios de pérdida de control de la frecuencia ventricular. Un control de la tasa de éxito se definió como una frecuencia ventricular es inferior a 100 latidos por minuto que persiste durante 1 hora o la conversión a ritmo sinusal. Los pacientes fueron evaluados sobre una base horaria. En pacientes que lograron una control de la tasa de éxito, la terapia con diltiazem IV se cambió a la forma oral a una dosis de 60 mg cada 6 h, y la primera dosis se administró 30 min antes de detener la infusión IV. La pérdida de control de la frecuencia en pacientes que ya habían alcanzado un control de la tasa de éxito se definió como un episodio de aumento de la frecuencia ventricular a persiste mayor que 100 bpm para es mayor que 30 min o como un rebote para la fibrilación auricular en casos en que la fibrilación La fibrilación se había convertido a ritmo sinusal. Los parámetros evaluados incluyeron el número de pacientes con control exitoso tasa, el tiempo necesario para lograr el control de la tasa de éxito, y los episodios de pérdida de control de la frecuencia. La ecocardiografía se realizó dentro de las 24 horas después de que se haya conseguido el control de la frecuencia ventricular. Los niveles séricos de digoxina no se midieron de forma rutinaria, pero el estudio fue diseñado para hacerlo en pacientes que muestran los síntomas o signos de toxicidad por digoxina. Las variables continuas se expresan como media o - SD y se analizaron mediante la t de Student. Las variables categóricas se expresaron como porcentajes y se analizaron por estadística de chi cuadrado o prueba exacta de Fisher, según corresponda. Un valor de p de dos colas de es menor o igual a 0,05 se consideraron significativos. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando los programas informáticos (SPSS, versión 7.0 de SPSS Chicago, IL). Las características basales de la población del estudio se resumen en la Tabla 1. Veintiún pacientes (81) en el grupo de tratamiento de combinación del estudio y 22 pacientes (85) en el grupo de diltiazem-solo tenían fibrilación auricular de inicio reciente. Las frecuencias ventriculares antes de la administración de los fármacos no fueron significativamente diferentes entre los grupos de tratamiento (tratamiento de combinación, o 142 - 16 lpm diltiazem solo, o 145 - 17 lpm p 0,50). Todos los pacientes habían logrado el control de la frecuencia ventricular con éxito a las 12 h. Las frecuencias ventriculares fueron comparables en ambos grupos de tratamiento a lo largo del período de estudio (Figura 1). El tiempo necesario para lograr el control de tasa de éxito fue más corta en el brazo de tratamiento de combinación (15 o - 16 min vs 22 o - 22 min), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Seis pacientes del grupo de tratamiento de combinación y 11 en el grupo de diltiazem-solo tuvieron episodios de pérdida de control de la frecuencia ventricular. La pérdida de control de la frecuencia en el grupo de tratamiento de combinación fue significativamente menor que en el grupo de diltiazem-sola (14 vs 39 episodios 0,5 o - 1.0 vs 1.5 o 2.1 - episodios por paciente p 0,05). La pérdida de control de la frecuencia en los pacientes con episodios de la pérdida de control de la velocidad también fue significativamente menor en el grupo de tratamiento de combinación que en el brazo de diltiazem-solo (2,0 o - 1,0 vs 3,5 o - 1,9 episodios por paciente p 0,04) ( Tabla 2). Doce pacientes del grupo de tratamiento de combinación y 14 en el diltiazem-solo brazo de los convertidos a ritmo sinusal. De estos pacientes, nueve en el grupo de tratamiento de combinación y 10 pacientes en el grupo de diltiazem-solo se mantuvieron en ritmo sinusal durante todo el período de estudio. Figura 1 ILUSTRACIÓN OMITIR Tabla 1 - Comparación de las características iniciales entre los valores Diltiazem-Alone Tratamiento armas () () La combinación y dan como media o - SD o Número de pacientes (), a menos que se indique lo contrario. Las diferencias entre los grupos de tratamiento no fueron significativas para todas las características. Tabla 2 - Comparación de control de la frecuencia ventricular Resultados Entre combinación y Diltiazem-Alone Tratamiento armas () () los valores se expresan como el número de pacientes () o significa o - SD, a menos que se indique lo contrario. Siete pacientes del grupo de tratamiento de combinación y 11 en el grupo de diltiazem-solo recibieron un segundo bolo de diltiazem. En el brazo de tratamiento de combinación, 20 pacientes recibieron una dosis completa de 1,0 digoxina mg, 3 recibieron 0,75 mg, y el otro 3 recibieron 0,5 mg. El sistólica pretratamiento y diastólica no fueron significativamente diferentes en los dos grupos (PA sistólica: tratamiento combinado, 131 o - 26 mm Hg diltiazem solo, 131 o - 17 mm Hg diastólica: tratamiento de combinación, 79 o - 15 mm Hg diltiazem solo, 74 o - 12 mm Hg). El BPS se mantuvo comparables entre los grupos de tratamiento a lo largo del período de estudio. El único efecto adverso observado durante el estudio fue un episodio de pausa sinusal durante 2,5 s en un paciente de 31 años de edad, quien se encontraba en el grupo con tratamiento combinado, que se produjo 3 min después de la administración del bolo inicial de diltiazem y la inicial dosis de digoxina. Ninguno de los pacientes aparece cualquier síntoma o signo clínico o ECG de toxicidad por digoxina. Este estudio demuestra que una combinación IV de diltiazem y digoxina resultados en el control de la frecuencia ventricular más eficaz con menos episodios de pérdida de control de la tasa de IV diltiazem solo. El régimen de combinación también permitió una administración menos frecuente del segundo bolo de diltiazem, un efecto que puede ser ventajoso en pacientes con mala función sistólica del ventrículo izquierdo. En pacientes con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, el objetivo terapéutico primario y fundamental es el control de la frecuencia ventricular, ya que los síntomas de los pacientes con frecuencia se rigen por la presencia de rates.2 ventricular rápida La forma más popular de administración de medicamentos es IV debido a la acción rápida, fiable tasa de éxito, y bien conocido y control de la frecuencia ventricular a corto plazo effects.13,14 lado aceptables convencionalmente se logra mediante el uso de fármacos con ganglios bloqueo auriculoventricular, incluyendo digoxina, bloqueadores de los canales de calcio y bloqueadores de los receptores beta . Los glucósidos digitálicos habían sido el pilar del tratamiento para el control de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular, pero fueron sustituidos por dos nuevas clases principales de fármacos con ganglios bloqueo auriculoventricular, antagonistas del calcio (en particular, IV y diltiazem) blockers.15 los receptores beta , 16 ya que los fármacos de nodo de bloqueo atrioventricular rara vez proporcionan suficiente disminución de la frecuencia ventricular cuando se usan solos, con frecuencia es necesario el uso de varios de ellos en diferentes combinations.17,18 El uso de digoxina solo para este propósito en los resultados de una respuesta de control de velocidad retardada , las tasas de éxito posiblemente más bajos, y una pérdida fácilmente inducible de control de la frecuencia, sobre todo con activity.10 física Aunque logra el control de la frecuencia ventricular rápida, diltiazem también se asocia con episodios frecuentes de pérdida de control de la velocidad que requiere ajustes de dosis frecuentes, que pueden dar lugar a fluctuaciones hemodinámicas perjudiciales, particularmente en pacientes con insuficiencia pacientes function.19 sistólica del ventrículo izquierdo con fibrilación auricular y frecuencias ventriculares rápidas generalmente se tratan en primer lugar con un único fármaco nodo de bloqueo auriculoventricular, y se añade la segunda droga más tarde, cuando los pacientes no responden a las el primer fármaco o necesita mayor dosages.17 por lo tanto, parece razonable iniciar el tratamiento con una combinación IV de diltiazem y la digoxina, lo que puede resultar en un control de la frecuencia ventricular eficaz con menos fluctuaciones. Varios estudios que comparan la eficacia de diltiazem oral por sí sola o en combinación con digoxina oral para el control de la frecuencia ventricular a largo plazo han demostrado que el uso de un régimen de combinación reduce la frecuencia ventricular más a menudo que el uso de un único agente, tanto en reposo como durante el ejercicio 20,21 los hechos acerca de la eficacia de este régimen de combinación en un contexto agudo, sin embargo, no estaban bien definidos, y el presente estudio establece el papel de una combinación IV de diltiazem y la digoxina para el control agudo de la frecuencia ventricular. La longitud de tiempo necesario para lograr el control de la frecuencia ventricular fue más corta para los pacientes del grupo de tratamiento de combinación del estudio que en los pacientes en el grupo de diltiazem-solo, pero la diferencia no alcanzó significación estadística, probablemente debido a que la población de estudio fue pequeño . Se reported22 previamente que los episodios de pérdida de control de la frecuencia se pueden asociar con una mediana de duración de la estancia hospitalaria más larga, pero fue más allá del límite de este estudio para verificar esta relación. El tiempo medio de control de la frecuencia ventricular en pacientes que recibieron diltiazem IV se considera que es de aproximadamente 4 min5,11 en el presente estudio, esta vez se trata de 22 minutos en el diltiazem sola y de 15 minutos en el grupo de tratamiento de combinación. Esta diferencia es más probable debido a los criterios más rígidos utilizados para definir control de la frecuencia ventricular en este estudio (es decir, es inferior a 100 bpm que persiste durante al menos 1 h). Este estudio demuestra que en pacientes con fibrilación auricular que tienen frecuencias ventriculares rápidas, la terapia de combinación IV de diltiazem y digoxina resultados en un control de la frecuencia ventricular aguda más eficaz a las fluctuaciones de menos frecuentes que el alcanzado por el tratamiento con diltiazem IV solo. Los efectos beneficiosos de esta combinación farmacológica pueden ser aplicables al grupo selecto de pacientes con fibrilación auricular que cumplan con los criterios de exclusión establecidos en el estudio. Agradecimientos: Los autores agradecen a L. Kay Ryschon, MS, para ayudar en el análisis estadístico. 1 Benjamin JE, Wolf PA, DAgostino BR, et al. Impacto de la fibrilación auricular en el riesgo de muerte: el Framingham Heart Study. Circulation 1998 98: 946-952 2 Mackstaller LL, Alpert JS. La fibrilación auricular: una revisión del mecanismo, la etiología y el tratamiento. Clin Cardiol 1997 20: 640-650 3 Tavel ME, Sopher SM, Camm AJ. 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